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Comprendre votre complémentaire santé

Qu’est-ce qu’une mutuelle ? Comment être remboursé par la mutuelle? Comment calculer un reste à charge ? Autant de questions que vous vous posez et auxquelles nous apportons une réponse simple et claire à partir d’exemples concrets.

Une mutuelle, à quoi ça sert ?

Une mutuelle permet de prendre en charge tout ou partie de vos dépenses de soins qui ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale.
Quand vous choisissez une mutuelle, il faut être particulièrement attentif à certains postes tels que le dentaire et en particulier l’orthodontie, les dépassements d’honoraires, l’optique et l’hospitalisation.

Sur quelle base la mutuelle vous rembourse ?

Dans la majorité des cas, la mutuelle intervient en complément de la Sécurité sociale. Cette prise en charge est calculée à partir des tarifs fixés par la Sécurité sociale appelée la base de remboursement (BR).

Attention ! Certains soins peuvent être remboursés par La Sécurité sociale sur des bases de remboursement beaucoup plus faibles que ce que vous avez réellement dépensé.

Exemple : consultation médecin généraliste
Vous consultez votre médecin généraliste dont le tarif de consultation s’élève à 28€
La base de remboursement d’une consultation d’un médecin généraliste est de 23€
La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70% de 23€ soit 16.10€ - 1€ (participation forfaitaire de l’adhérent) = 15.10€.
Sans mutuelle, il resterait à votre charge 12.90€
Exemple : optique
Vous achetez une paire de lunettes au prix de 400€
La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 13.50€
La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 60%, soit 8.10€
Sans mutuelle, il resterait à votre charge 391.90€.
Exemple : prothèse dentaire
Vous vous faites poser une couronne céramo-métallique dont le coût s’élève à 500€
La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 107.50€
La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70%, soit 75.25€
Sans mutuelle, il resterait à votre charge 424.75€
Exemple : orthodontie
Votre enfant suit un traitement d’orthodontie dont le coût s’élève à 600 € par semestre.
La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 193.50€ par semestre
La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 100%, soit 193.50 €
Sans mutuelle, il resterait à votre charge 406.50 €
Exemple : hospitalisation
Vous séjournez 3 jours à l’hôpital L’établissement vous facture 1190€ de frais de séjour, 60€/jour de chambre particulière soit 180€ et 16€/jour de forfait journalier soit 48€, soit un total de 1418€.
La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 1190€.
La Sécurité sociale rembourse à hauteur de 80%, soit 952€
Sans mutuelle, il resterait à votre charge 20% soit 238€ auquel s’ajoutent la chambre particulière (180€) et le forfait journalier (48€), soit un total 466€.

Combien rembourse la « e-lamutuellegenerale » ?

Vous bénéficiez d’une couverture efficace quelle que soit votre formule.

	Niveau 1	Niveau 2	Niveau 3	Niveau 4
Une consultation chez un spécialiste après avis préalable du médecin traitant Le coût des soins s'élève à 33€ (base de remboursement Sécurité sociale = 23€)
La Sécurité sociale vous rembourse (- 1 € de participation forfaitaire)	15.10€	15.10€	15.10€
La Mutuelle Générale vous rembourse	6.90€	12.65€	16.90€
Il reste à votre charge	11€	5.25€	1€
Une couronne dentaire céramo-métallique Le coût des soins s'élève à 480€ (base de remboursement Sécurité sociale = 107.50€)
La Sécurité sociale vous rembourse	75.25€	75.25€	75.25€	75.25€
La Mutuelle Générale vous rembourse	32€	110€	200€	300€
Il reste à votre charge	372.75€	294.75€	204.75€	104.75€
Une paire de lunettes pour presbyte Le coût des soins s'élève à 320€ (monture + 2 verres) (base de remboursement Sécurité sociale = 13.50€)
La Sécurité sociale vous rembourse	8.10€	8.10€	8.10€	8.10€
La Mutuelle Générale vous rembourse	0€	140€	260€	311.22€
Il reste à votre charge	311.90€	171.90€	51.90€	0€
Une hospitalisation de 3 jours prise en charge à 80% par la Sécurité sociale Les frais de séjour Le coût des soins s'élève à 1190€ base de remboursement Sécurité sociale = 1190€)
La Sécurité sociale vous rembourse	952€	952€	952€	952€
La Mutuelle Générale vous rembourse	238€	238€	238€	238€
Il reste à votre charge	0€	0€	0€	0€
Les honoraires du chirurgien Le coût des soins s'élève à 324€ (base de remboursement Sécurité sociale = 224€)
La Sécurité sociale vous rembourse	179.80€	179.80€	179.80€	179.80€
La Mutuelle Générale vous rembourse	44.80€	144.20€	144.20€	144.20€
Il reste à votre charge	99.40€	0€	0€	0€
La chambre particulière Le coût des soins s'élève à 60€ par jour, soit 180€ (base de remboursement Sécurité sociale = 0€)
La Sécurité sociale vous rembourse	0€	0€	0€	0€
La Mutuelle Générale vous rembourse	0€	90€	150€	180€
Il reste à votre charge	180€	90€	30€	0€
Le forfait journalier Le coût des soins s'élève à 18€ par jour, soit 54€ (base de remboursement Sécurité sociale =0 €)
La Sécurité sociale vous rembourse	0€	0€	0€	0€
La Mutuelle Générale vous rembourse	54€	54€	54€	54€
Il reste à votre charge	0€	0€	0€	0€

Comment vous faire rembourser ?

Vos soins sont remboursés sous 48 h

Cas n°1 : Vous consultez avec votre carte vitale

Vous consultez un professionnel de santé

Vous présentez votre carte vitale

Vous réglez la consultation au professionnel de santé

Le professionnel de santé envoie la feuille de soins électronique à la CPAM (caisse primaire d’assurance maladie)

La CPAM envoie un décompte électronique à La Mutuelle Générale et vous rembourse

La Mutuelle Générale vous envoie un décompte et vous rembourse

Cas n°2 : Vous consultez sans votre carte vitale

Vous consultez un professionnel de santé

Vous ne présentez pas votre carte vitale

Vous réglez la consultation au professionnel de santé

Le professionnel de santé vous remet votre feuille de soins et vous l’envoyez à votre CPAM (caisse primaire d’assurance maladie)

La CPAM envoie un décompte électronique à La Mutuelle Générale et vous rembourse

La Mutuelle Générale vous envoie un décompte et vous rembourse

Qu’est-ce que la carte Vitale ?
La carte Vitale simplifie vos démarches en vous faisant bénéficier des échanges « Noémie ». Avec cette carte, vous n’avez plus besoin de remplir ni d’envoyer vos feuilles de soins, vous n’avez plus de vignettes de médicaments à coller. Tout est transmis par le professionnel de santé, par l’intermédiaire du réseau d’échanges informatisés « Noémie », vers votre caisse d’Assurance Maladie. Le remboursement des soins est accéléré : 5 jours seulement pour être remboursé par votre régime obligatoire de Sécurité sociale.
Attention la carte vitale ne vous dispense pas du règlement des soins auprès du professionnel de santé.
Nous vous invitons à présenter systématiquement à votre professionnel de santé cette carte accompagnée de votre carte de tiers payant, dans ce cas seulement et si le professionnel de santé l’accepte vous n’aurez pas à faire l’avance des frais.

Qu’est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant vous permet d’être dispensé de l’avance des frais. Vous ne payez rien, le professionnel de santé sera directement payé par le régime obligatoire et le régime complémentaire de santé. Cela signifie concrètement que si vous êtes pris en charge à 100%, vous n’aurez rien à régler chez les praticiens acceptant ce mode de fonctionnement ; ce qui est le cas de la majorité des pharmaciens par exemple. Pour ce faire, vous devez présenter la carte de tiers payant qui vous est adressée dès lors que vous avez adhéré à une mutuelle.

Le produit «Emma Santé» est un contrat responsable ce qui signifie qu’il n’y a pas de questionnaire médical et que La Mutuelle Générale ne prend pas en charge certains dépassements et certaines franchises.

Pour mieux être remboursé, n’oubliez pas de désigner un médecin traitant. Consultez-le en premier sauf en cas d’urgence ou d’éloignement ; consultez directement un autre médecin que le médecin traitant peut diminuer le montant de vous remboursements. Si vous n’en avez pas encore, demandez un formulaire de désignation de votre médecin traitant sur le site www.ameli.fr ou auprès du médecin que vous connaissez.
Certains médecins peuvent être directement consultés sans passer par le médecin traitant :

un gynécologue
un ophtalmologue
un psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans
un stomatologue sauf pour les actes chirurgicaux lourds

Consulter le guide pratique de L'UNOCAM (Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire) réalisé pour vous aider à mieux comprendre ce qu'est une complémentaire santé, ses garanties et ses mécanismes de remboursements et à vous guider dans le choix d'une complémentaire santé si vous comptez en souscrire une.

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